рак щитовидный железа

В представленном обзоре литературы отражены разносторонние вопросы о современном состоянии проблемы диагностики очаговых поражений ЩЖ: эпидемиология, классификация, структура узловых образований, предполагаемые факторы риска, этиология, связь ме xyz Normal Sergey 3 2 2008-03-21T11:21:00Z 2008-03-21T11:22:00Z 23 19323 110147 RNCRR 917 258 129212 11.6568 false false false MicrosoftInternetExplorer4 st1\:*{behavior:url(#ieooui) }st2\:*{behavior:url(#ieooui) } /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Обычная таблица"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:#0400; mso-fareast-language:#0400; mso-bidi-language:#0400;} Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N8. Текущий раздел: Лучевая диагностика Ультразвуковое исследование рак щитовидный железа сцинтиграфия в диагностике очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения. Михеева Н.В., ФГУ “РНЦРР Росмедтехнологий”г.  Москва. Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v8/papers/miheeva_v8.htm Резюме Работа посвящена   современному   состоянию  проблемы    диагностики  очаговых поражений ЩЖ: эпидемиология, классификация, структура узловых образований, предполагаемые факторы риска, этиология, связь между доброкачественными рак щитовидный железа злокачественными образованиями. Подробно представлена имеющаяся на сегодняшний день эхосемиотика  различных заболеваний щитовидной железы по каждой нозологической единице, отражены возможности сцинтиграфии, результаты ТАПБ,  при этом наибольший акцент  уделяется раку ЩЖ, что обосновано актуальностью темы. Mikheeva N.V. Sonography and scintigraphy in diagnostics of various focal lesions of the thyroid Federal State Enterprise Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (Russian Medical Technologies Department) Summary The work is devoted to the modern status of diagnostics of focal lesions of the thyroid: epidemiology, classifications, structure of nodular lesions, probable  risk factors, etiology, interconnection between benign and malignant tumors. The echosemiotics of various thyroid diseases is described in detail. The potential of scintigraphy, fine-needle biopsy is discussed. The  main attention is devoted to the thyroid cancer. Оглавление: Общие  вопросы диагностики  очаговых поражений ЩЖ: эпидемиология, классификация, структура узловых образований, предполагаемые факторы риска, этиология, связь рака с доброкачественными образованиями, морфологические особенности различных видов карцином. УЗИ диагностика щитовидной железы: непальпируемые образования, эхосемиотика очаговых образований, морфологические особенности, новые технологии УЗИ, связь РЩЖ с доброкачественными процессами, ТАПБ. Радионуклидные исследования. Сцинтиграфия щитовидной железы, новые  технологии: ПЭТ, радио-иммунологический анализ (РИА). Предлагаемые алгоритмы исследований. Список литературы. Общие  вопросы диагностики  очаговых поражений ЩЖ: эпидемиология, классификация, структура узловых образований, предполагаемые факторы риска, этиология, связь рака с доброкачественными образованиями, морфологические особенности различных видов карцином. Проблема ранней диагностики рак щитовидный железа своевременного адекватного лечения  патологических образований ЩЖ,  которые на сегодняшний день встречаются  у 4-10% населения, до сих пор остаётся актуальной. По данным различных исследователей частота встречаемости узловых эутиреоидных заболеваний составляет от 10 до 62% [22,59]. Под термином «узловые заболевания» рассматривают узловой коллоидный зоб (УКЗ), аденомы, «псевдоузлы» при хроническом аутоиммунном тиреоидите (ХАТ), различные морфологические варианты РЩЖ, рак щитовидный железа так же их сочетания [22]. О том, что распространённость очаговых поражений ЩЖ чрезвычайно высока во многих странах мира, свидетельствуют многочисленные исследования [81,121,122,28,30,18,114,117,156, 192,206,112,201,22,59].  Так во Франции на 1 тыс. человек приходится в среднем 35% узловых образований ЩЖ, в США на 100человек -21% (4-7% всего населения),  в  Японии на 450 человек- 19% [22,107,184,152]. В России на 2 тыс. населения приходится в среднем до 10% очаговой патологии [3], при этом частота выявления узловых образований только у Москвичей составляет 10-12%[47]. Рядом авторов отмечено, что количество очаговых образований ЩЖ с возрастом увеличивается [19,20,22,189]. До настоящего времени существовало множество морфологических классификаций заболеваний ЩЖ, которые отражены в работе Мельниченко Г.А. [80]: в 50-е годы была предложена подробная патоморфологическая классификация Абрикосова-Арндта, отражающая различные формы узлового зоба; в 1973 году Алёшин Б.В. рак щитовидный железа Генес С.Г. приводят аналогичную классификацию, в которой узловой зоб, как самостоятельная единица уже не используется; предложенная в свою очередь Воскобойниковым И.О. клинико-морфологическая классификация многоузловых образований  отдельно рассматривает УКЗ, аденомы, различные формы  рака, узлы различной морфологической структуры на фоне ХАТ рак щитовидный железа сочетание различных гистологических форм; в классификации Хмельницкого О.К.(1997) рассматриваются  только опухоли. В настоящее время наиболее используемой является  классификация ВОЗ(1988), в которой различают следующие морфологические формы узловых образований ЩЖ: I. Узловой  коллоидный в различной степени пролиферирующий зоб II.Опухоли 1.эпителиальные: доброкачественные (фолликулярные аденомы, прочие), злокачественные (папиллярный рак (ПР), фолликулярный рак (ФР), медуллярный   рак (МР), недифференцированный рак (НР), прочие) 2. не эпителиальные  (доброкачественные, злокачественные) 3.смешанные, вторичные, неклассифицируемые опухоли и опухолеподобные        поражения ЩЖ. В  Международной гистологической классификации ВОЗ 2000 года  из структуры новообразований ЩЖ исключён узловой коллоидный зоб как рассматриваемая единица. Доброкачественные опухоли в структуре заболеваний ЩЖ по данным различных авторов составляют 12-30%[65,121]. Результаты гистологического исследования удаленной ткани ЩЖ показали, что у большинства пациентов выявлялись микро- и макрофолликулярный коллоидный зоб(70%), в 14-25% - аденомы (при этом на фоне коллоидного зоба они встречались у 24% больных), узловая форма ХАТ- у 10,4% оперированных больных [83,119,123,125,81]. Обращает на себя внимание высокая частота карцином в структуре очаговых поражений ЩЖ, которая колеблется  от 2 до 30%. Наиболее встречаемые цифры при этом соответствуют 5-7% [17,22,67,81]. Достаточно противоречивые сведения обусловлены  различными факторами: профилем лечебного учреждения,  уровнем квалификации хирургов, непосредственно качеством морфологических исследований, улучшением диагностики, рак щитовидный железа также совершенствованием системы регистрации [220,221,99]. Интересен  факт, что прирост РЩЖ чаще наблюдается в странах с высокоразвитой промышленностью: частота скрытого рака  в Японии составляет 28,4%; в США ежегодно регистрируется 12000 новых случаев;  в России - более 8 тыс. человек, при этом среднегодовой темп прироста составляет 5,6% [108,100]. Полагают, что указанные различия в частоте скрытого рака обусловлены  влиянием экологических факторов: воздействием ионизирующей радиации, проживанием на территории, загрязнённой  радионуклидами рак щитовидный железа дефицитом некоторых элементов в окружающей среде (йода, меди, кобальта)[79,71,144]. К факторам риска развития РЩЖ также относят: возраст  моложе 25 рак щитовидный железа старше 55 лет, мужской пол, наличие в анамнезе тиреоидной патологии в семье рак щитовидный железа хирургического вмешательства на ЩЖ, шейной лимфаденопатии, предшествующих дисгормональных заболеваний, рак щитовидный железа также проведение лучевой терапии на область шеи и радиоизотопного исследования ЩЖ с использованием J-131[99,129,232,144]. Достаточно подробно описаны наблюдения, прослеживающие связь РЩЖ с полом, возрастом больных рак щитовидный железа его  преимущественной локализацией[165,182,169]. Выявлено, что мужчины, несмотря на меньшую встречаемость у них РЩЖ по сравнению с женщинами,  наиболее подвержены злостному его проявлению, с большей вероятностью метастазирования в лимфатические узлы, при этом  показатель заболеваемости РЩЖ у женщин составил 2 на 1тыс. населения рак щитовидный железа 0,5 на 1тыс. среди мужчин [224,169]. Одни авторы считают, что средний возраст приходится на 43 года и  при этом варьирует от 18 до 75 лет [212,182]. Другие отмечают, что высоко дифференцированный рак встречается чаще у молодых, в частности, папиллярная микрокарцинома [99,74]. По данным Захаровой С.М. и соавт. [48] у лиц старше 60-лет, особенно у мужчин, узел гораздо чаще бывает злокачественным, чем у молодых людей рак щитовидный железа у женщин.  Третьи убеждены, что зависимость частоты встречаемости РЩЖ от пола рак щитовидный железа возраста не прослеживается, однако вероятность злокачественного характера  опухоли значительно возрастает с увеличением размера узла до 3см рак щитовидный железа выше [33,96,188].  Rodier J.F. рак щитовидный железа соавт.[212] к особенностям первичной  опухоли  относят малые размеры, склонность к инвазивному росту, мультицентричность.  Относительно локализации злокачественного узла в ЩЖ единого мнения не существует. Встречаются работы, в которых отмечено  преимущественное  его расположение  рак щитовидный железа в верхних[212], и   в нижних[3,5], рак щитовидный железа в боковых  [125] , рак щитовидный железа в средних сегментах ЩЖ[50]. Существует много исследований, в которых активно обсуждается вопрос возникновения РЩЖ как самостоятельно,  так   и   на фоне  сопутствующей доброкачественной патологии [99,4,65,126,21]. Данные заболевания принято называть «фоновыми», так как этиологическая связь между ними рак щитовидный железа РЩЖ не доказана, но частота их совместного обнаружения говорит о схожести этиологических причин [3,4,65,99,130]. Ряд авторов в качестве  предопухолевых заболеваний  рассматривают практически все гиперпластические процессы[65,66, 67,21], которые по мнению Подвязникова С.О.и соавт. [99] могут быть фоновыми для развития РЩЖ в 23,6% случаев. Противоречит вышеизложенным высказываниям мнение, что далеко не любая гиперплазия является обязательным этапом развития опухоли и, скорее всего, РЩЖ развивается из одной клетки в неизменённой паренхиме ЩЖ[127] .  Одни исследователи прослеживают чёткую связь между РЩЖ рак щитовидный железа узловым зобом [67,64,211,245,168,130,21,247]. Данное сочетание по их наблюдениям встречается у 30% больных, рак щитовидный железа прирост количества случаев узлового зоба, соответственно, сопровождается увеличением выявленных случаев РЩЖ. Другие наиболее опасными в этом отношении  считают одиночные узловые образования [7,50,66]. По их мнению наличие любого очага в ЩЖ должно быть расценено прежде всего с точки зрения онкологической настороженности, что объясняет необходимость хирургического лечения  по онкологическим показаниям. Амирова Н.М. [50] считает, что в 40% случаев рак возникает на фоне 1-го узла, рак щитовидный железа только в 18% при многоузловом зобе. Некоторые исследователи отводят роль облигатного «предрака» аденомам, отмечая наиболее высокий процент выявления микрокарцином на их фоне [107,99,186,244].  Существует предположение, что практически в каждой аденоме изначально присутствует микрофокус карциномы рак щитовидный железа в зависимости от индивидуальных особенностей человека, от активности его иммунно-генетических механизмов  данный микрофокус может на протяжении всей жизни пребывать в «спящем» состоянии или же напротив, переродиться в раковую опухоль. Авторы подчёркивают, что генные мутации в ЩЖ потенциально возможны, но происходят крайне редко рак щитовидный железа вероятность такого перерождения очень мала [25,26,27,73,152,227,244,163,178,237]. Ими же отмечено, что для коллоидных узлов злокачественная трансформация вообще не характерна рак щитовидный железа маловероятна, чем в большинстве случаев объясняется отказ от хирургического лечения у этих больных. Отдельные исследователи указывают на примерно одинаковую частоту развития рака как при солитарных, так рак щитовидный железа при множественных узловых образованиях [170,168]. По сводным данным, у больных перенесших операцию на ЩЖ, злокачественную трансформацию узла обнаруживают в среднем в 8-10% случаев. В литературе нет однозначной точки зрения, указывающей на связь между раком рак щитовидный железа зобом Хасимото. Это сочетание по данным различных авторов встречается с частотой 0,5-31% [245,65,247]. Существует мнение, что при наличии в ЩЖ узла, имеющего структуру типа Хасимото, вероятность его малигнизации выше, чем при наличии диффузных или многоузловых изменений [241]. Гульчий Н.В рак щитовидный железа соавт. [34] отмечают, что среди больных ХАТ существенно увеличилась частота случаев РЩЖ. По результатам других исследователей склонность больных с ХАТ к развитию РЩЖ не подтвердилась. Имеются сообщения о благоприятном прогнозе РЩЖ  на фоне аутоиммунного тиреоидита, при этом отмечено абсолютное преимущество возникновения папиллярных форм РЩЖ с относительно благоприятным его течением  у этой категории больных [245,189,247]. Существует предположение о возможной закономерности возникновения рака на фоне доброкачественных узловых образований в зависимости от скорости их роста. По данным литературы  наиболее быстрый рост отмечался в случае УКЗ(68%), значительно медленнее увеличивались в размерах узловая форма ХАТ(6,5%) рак щитовидный железа аденомы(24%). Несмотря на это, Старинский В.В. рак щитовидный железа соавт.[113] отмечают, что риск малигнизации при УКЗ составляет 2,5-8,4%, при  ХАТ он равен 1,2-8,2%, при узловой его форме - 4,7-29,5%, рак щитовидный железа при аденоме - 5,0-24,4%.   По наблюдениям Петрова В.Г. рак щитовидный железа соавт.[96] связь между злокачественной трансформацией рак щитовидный железа скоростью роста узлового образования не прослеживается.    Mathai V. рак щитовидный железа соавт.[194] предположили, что вероятность возникновения рака может зависеть от длительности существования узлов. Данную точку зрения опровергают исследования других специалистов, наглядно демонстрирующих неизменность доброкачественного характера узловых образований при динамическом наблюдении за ними в течение 1-13 лет после первичного выявления, рак щитовидный железа в некоторых случаях даже описывают спонтанную     регрессию, вплоть   до    полного их исчезновения[162,203, 204,238,91]. Проведено достаточно много исследований с описанием морфологических характеристик  конкретных видов карцином [56,239,191,218,41,75,143,235, 200,136,160,148,149,190]. Имеются сведения,  что  дифференцированный   рак  может  быть мультицентричным (8,7-80%), поражающим обе доли ЩЖ, с ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы, рецидивами рак щитовидный железа отдалёнными метастазами [175,195,66,67]. Солидно-трабекулярный вариант папиллярного рака  в основном встречается у детей, отличается более агрессивным течением, частым регионарным метастазированием рак щитовидный железа рецидивированием [198]. Диффузно-склерозирующий вариант ПРЩЖ преимущественно поражает мужчин в молодом возрасте. Опухоль часто распространяется за капсулу, имеются регионарные метастазы на шее рак щитовидный железа отдалённые в лёгких [235]. Плоскоклеточный РЩЖ встречается крайне редко, отмечен вследствие прорастания в орган опухолевого процесса из органов верхних дыхательно-пищеварительных путей, в связи с чем, важен дифференциальный диагноз между первичной опухолью ЩЖ рак щитовидный железа злокачественным новообразованием другого органа, прорастающим в её ткань. Имеются описания единичных наблюдений лимфосарком, развивающихся на фоне тиреоидита Хашимото рак щитовидный железа лимфогранулематоза, фибросарком, лейомиосарком рак щитовидный железа опухолей сосудистого генеза [99]. При оценке прогностических факторов различных карцином 10-летняя выживаемость при ПР составляет 90%, при ФР  - 70%. МР рак щитовидный железа НР,  по мнению большинства авторов, отличаются злокачественным течением рак щитовидный железа крайне неблагоприятным прогнозом, при этом 5-летняя выживаемость  больных  не превышает 37%[175,99,113]. По данным литературы частота метастазирования РЩЖ составляет от 17 до 80% [100,38,118,160], с преимущественным  односторонним поражением лимфатических узлов(36%-85%). Двустороннее поражение при этом наблюдалось только в 12%-15% случаев [127,109]. Относительно метастазирования отдельных форм приведена следующая статистика: поражение  лимфатических узлов шеи при ПР отмечено в 40-81,3%,  ФР- в 2-10%, МР- в 40-55%  рак щитовидный железа НРЩЖ- в 70% случаев. В отдалённые органы ПР метастазирует в 40-44% случаев, ФР представлен минимально инвазивной и ангиоинвазивной формами. Первая  имеет прогноз близкий к ПР, при второй  рано и часто поражаются лёгкие рак щитовидный железа кости скелета[235].  МР в свою очередь делится на спорадическую рак щитовидный железа наследственную формы. Последняя  обычно двусторонняя, часто мало злокачественная, с относительно благоприятным прогнозом [99,56,175,143].  Отмечено, что при папиллярном рак щитовидный железа медуллярном РЩЖ различные группы  лимфатических узлов поражаются с различной частотой:  центральная группа в 45 рак щитовидный железа 83%, латеральная группа в 15 рак щитовидный железа 22% рак щитовидный железа медиастенальная группа в 4 рак щитовидный железа 19% соответственно[225,38]. По данным Романко С.И. рак щитовидный железа соавт. [102] в 42% поражается паравазальная группа, в 22%-паратрахеальные л/у, в 3%-заднешейные. Дымов А.А.и соавт. [38] отмечают, что степень риска метастазирования зависит от размера первичного очага рак щитовидный железа его локализации в ткани ЩЖ. По их наблюдениям при локализации опухоли в верхнем полюсе рак щитовидный железа перешейке метастазы не выявлены ни в одном случае, в то время как при локализации в средней рак щитовидный железа нижней трети частота их выявления составила 88,9%. Несмотря на имеющиеся разногласия во многих вопросах, касающихся локализации, метастазирования рак щитовидный железа выживаемости при различных морфологических формах РЩЖ, все авторы  пришли к единому мнению, что на долю ПР в среднем приходится около 76%, ФР -14%, рак щитовидный железа МР рак щитовидный железа НР ЩЖ в целом не превышают 10% от всех карцином (МР-5-6%, недифференцированный и анапластический 3-4%) [38,67,125,37,121]. Частота послеоперационного рецидива РЩЖ, по данным литературы, колеблется от 8 до 80%[214]. По результатам наблюдений онкологического института имени Герцена рецидивы, возникающие через 1-3года после операции, составляют 41,5%, при этом поздние  отмечены в 58% случаях[108].  Несмотря на то, что от РЩЖ погибает 1%  всех онкологических больных, смертность при этом заболевании в 2-3 раза ниже, что обусловлено преобладанием дифференцированных, в большинстве случаев папиллярных    рак щитовидный железа фолликулярных форм,   протекающих   относительно  благоприятно [175,199,218]. Перейти в оглавление статьи >>> УЗИ диагностика щитовидной железы: непальпируемые образования, эхосемиотика очаговых образований, морфологические особенности, новые технологии УЗИ, связь РЩЖ с доброкачественными процессами, ТАПБ. Ультразвуковая диагностика является лидирующей в выявлении узловых образований ЩЖ. Первые исследования, посвящённые  дифференциальной диагностике узловых тиреоидных образований с помощью УЗИ, появились в Японии в 1967г., когда J. Fujimoto рак щитовидный железа соавт. [167]  впервые описали 4 основных  признака,  коррелирующих с различным заболеваниями ЩЖ [107]. Широкое применение эхография получила с 70-х годов. В настоящее время данное исследование  доступно практически  во всех лечебно-профилактических учреждениях  рак щитовидный железа прочно занимает своё место в клинической практике [108]. По данным одних авторов узловые образования в ЩЖ при пальпации выявляются с частотой от 4 до 9%; случайное выявление узлов в ЩЖ среди обратившихся по поводу не связанной с ней патологией составляет 13-40%, а  распространённость непальпируемых узлов по данным аутопсии составляет от 30 до 50% [43].  По мнению других, информативность пальпаторного обследования достигает 62%, рак щитовидный железа в 36% случаев пальпируемые одиночные узлы  при применении дополнительных методик оказываются множественными[36,37,83].  Многими отмечено, что частота выявления узловых образований при УЗИ возрастает до 50% [7,65,142,145,81]. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет обнаруживать в ЩЖ непальпируемые жидкостные образования размером от 2 мм, рак щитовидный железа солидные - от 4 мм, в результате чего, частота выявления узловых образований у «здоровых» пациентов достигла 10-40%[59]. С внедрением в клиническую практику УЗИ появилась реальная возможность выявить злокачественное образование ЩЖ на доклиническом этапе развития болезни. По данным Лушникова Е.Ф.и соавт. [73] 43% от всех случаев рака составили опухоли размерами менее 1см в диаметре. Кузнецов Н.С. рак щитовидный железа соавт. [67] отмечают, что у 68,1% больных величина ракового узла составляла 1-2см, рак щитовидный железа очаги меньшего размера встречались лишь в 7,3% наблюдений. Имеются сведения, что  УЗИ позволяет выявить непальпируемые узлы злокачественной опухоли в ЩЖ у 20,6% больных [1,50]. Многими авторами [125,119,123,73,155]  отмечено, что метод УЗ- диагностики при массовых обследованиях резко повышает эффективность профилактических  осмотров рак щитовидный железа способствует выявлению ранней онкологической патологии ЩЖ. Большинство исследователей сходятся во мнении, что для успешного лечения патологических образований ЩЖ необходимо владеть достоверной информацией об их морфологической структуре, позволяющей определить показания к хирургическому  лечению в необходимом адекватном объёме[66,70,80]. Например, Аристархов В.Г. рак щитовидный железа соавт. [10] считают, что применение органосохраняющей операции при  ПР не ухудшает прогноза заболевания и, соответственно, допустимо при наличии этой морфологической формы карциномы у больного. В то же время имеются сообщения о быстром рецидивировании УКЗ после хирургического лечения[9]. В этих случаях вариант органосохраняющих операций может оказаться нецелесообразным.  Всё вышесказанное подчёркивает, что  своевременная верификация очаговых образований ЩЖ имеет огромное значение. Во всех работах, посвящённых эхосемиотике УКЗ, акцент делается  на изучение УЗ-признаков конкретного узлового образования [11,125,8,92,32]. УЗ-изображение коллоидных узлов соответствует гипоэхогенным образованиям различного диаметра, овальной или круглой формы, окружённым гипоэхогенным ободком[125]. Тревожным остаётся тот факт, что выявленное при УЗИ жидкостное образование не исключает наличия в нём злокачественной опухоли. По  наблюдениям Желонкиной Н.В. рак щитовидный железа соавт. [41] в кистозно-солидных коллоидных узлах  рак обнаруживается в 7-12% случаев. Несмотря на это, УЗ- диагностика жидкостных образований для подавляющего большинства исследователей не представляет особых трудностей, при этом чувствительность, специфичность рак щитовидный железа точность УЗИ в выявлении коллоидных узлов составляют 86%, 84%, рак щитовидный железа 98% соответственно[22,6,76,78]. УЗ-характеристики различных форм ХАТ   достаточно подробно изучены и описаны [32,83,84,125,122,123,81,112]. Определён ряд характерных критериев, позволяющих практически безошибочно поставить диагноз: увеличение размеров железы, утолщенный перешеек, диффузная неоднородность за счёт участков разной степени эхогенности. По мнению многих исследователей ХАТ часто сочетается со злокачественными эпителиальными опухолями[125,241,245,189,32], поэтому дальнейшее изучение данной патологии  остаётся актуальным. Несколько по-другому стоит вопрос, касающийся диагностики аденом. Существует множество разногласий  относительно эхогенности, структуры рак щитовидный железа наличия признака «хало». Отмечено большое сходство между фолликулярной аденомой рак щитовидный железа РЩЖ[22,25,26,27].  По наблюдениям Паршина В.С. [93] среди всех фолликулярных опухолей при  гистологическом исследовании 20% оказываются ФР ЩЖ. Большинство авторов считают, что аденома, как правило, представлена хорошо очерченным образованием различной эхогенности, преимущественно однородной структуры [125,121,123,122,81]. По их мнению в большинстве случаев аденомы гиперэхогенны, в 10-15% случаев встречаются изоэхогенные аденомы рак щитовидный железа в 8%- это гипоэхогенные образования. Симптом «хало» расценен авторами как типичный признак.  Другие считают, что по частоте встречаемости  первое место занимают гипоэхогенные аденомы, далее идут изоэхогенные, рак щитовидный железа гиперэхогенным  отводят последнее место[116,12]. Третьи сообщают об умеренно отличающейся от нормы эхогенности  [65,25,27,78,108].  Что же касается ободка «хало»,  то подавляющее большинство авторов единодушны во мнении, что его наличие является признаком характерным для доброкачественного процесса. Есть работы, указывающие на то, что аденомы ЩЖ не имеют  абсолютно патогномоничных ультразвуковых признаков[125,87].  По данным литературы чувствительность, специфичность рак щитовидный железа точность  УЗИ в выявлении аденом составляют 46-93%, 80-90% рак щитовидный железа 82-95% соответственно [75,78,74,22,109,25]. До сих пор остро стоит вопрос о ранней диагностике злокачественных опухолей ЩЖ [119,88,15,13,94,156,177,185]. К наиболее типичным их УЗ-признакам большинство авторов относят гипоэхогенность, нечёткие контуры рак щитовидный железа наличие кальцинатов [125,121,122,1,61,62,63,108,81,115,112,201]. По мнению Messina G. [196] раковый узел в 60-70% случаев имеет гипоэхогенную структуру, гиперэхогенная  выявляется лишь в 2-4% узлов, рак щитовидный железа в 15-25% случаев опухоли оказываются изоэхогенными. Им же отмечена  редкая встречаемость смешанной структуры опухоли (5-10%). Другие считают, что гипоэхогенная солидная структура не соответствует раку, рак щитовидный железа всего лишь наталкивает на подозрения, при этом ориентируются на наличие микрокальцинатов  как на основной  признак злокачественности [173,154,155]. Некоторые авторы утверждают, что из всех УЗ-признаков,  микрокальцинаты обладают наибольшей точностью и специфичностью, что в процентном соотношении  составляет 76 рак щитовидный железа 93%[173,228]. Consorti F. И соавт.[154] расценивают  наличие кальцинатов как особое показание к неотложному хирургическому вмешательству.  По данным ряда исследователей присутствие жидкостного компонента в узле не исключает его злокачественное поражение[41,201,115]. Желонкина Н.В. рак щитовидный железа соавт. [41] сообщают, что частота встречаемости кистозных изменений в карциномах различного морфологического строения составляет: 7%- при ПР, 44%- при ФР рак щитовидный железа 2%- при МРЩЖ. Существовавшее ранее представление о симптоме «хало» как критерии доброкачественности в настоящее время опровергнуто, в связи с нахождением его у 10- 30% карцином[132,137,70,65,108]. Многие убеждены, что картина РЩЖ не имеет патогномоничных  ультразвуковых симптомов и может соответствовать любому доброкачественному узлу[75,74,1,67,196].  По наблюдениям   ряда авторов,  в 60-70% случаев  РЩЖ выглядит как доброкачественное образование [97,151,87,41]. В литературе встречаются описания УЗ-картины злокачественной опухоли в зависимости от её морфологической формы. Имеются сообщения о том, что ПР ЩЖ представлен гипоэхогенным образованием  неоднородной структуры с нечётким контуром[187]. О том, что при этой форме рака кальцинаты встречаются значительно чаще сообщают Consorti F.и соавт.[153]. Отмечено, что для ПР характерны многоочаговость рак щитовидный железа наличие кистозных полостей, рак щитовидный железа для ФР- присутствие «хало», признаки инвазии в окружающие ткани, изоэхогенность рак щитовидный железа отсутствие кальцинатов [83]. В то же время, большинство авторов не прослеживают какой-либо закономерности между эхоструктурой и морфологическими формами РЩЖ[125,121,95,115]. За последнее время всё чаще появляются работы о возможностях УЗИ в диагностике рецидива РЩЖ[2,10,63,119,112,115].  Харченко В.П. рак щитовидный железа соавт. [123]  одними из первых отметили, что обнаружение в проекции ложа ЩЖ изо- или гипоэхогенного образования неправильной формы с неровными нечёткими контурами является признаком возможного локального рецидива, которое необходимо дифференцировать с остаточной тиреоидной тканью,  часто имеющей аналогичное УЗ-изображение [112]. Чувствительность, специфичность рак щитовидный железа точность УЗИ в диагностике РЩЖ составляют 46-93%, 86-98%, рак щитовидный железа 74-87% соответственно [22,115,75,110,55,7411,108,207]. Большинство авторов отмечают высокую диагностическую эффективность УЗИ в распознавании метастазов РЩЖ[118,123,212,225,229, 240,148,102] рак щитовидный железа связывают увеличение регионарных лимфатических узлов при верифицированном РЩЖ с их метастатической природой в 95% случаев. При этом чувствительность, специфичность рак щитовидный железа точность этого метода по данным различных авторов составляют  90-96%, 30-100%  и  88-95%  соответственно[125,118,229]. Несмотря на то, что УЗИ является методом с высокой разрешающей  способностью, многообразие ультразвуковой семиотики патологических образований ЩЖ создаёт определённые трудности в их дифференциальной диагностике [107]. Одни исследователи отмечают, что аденоматозные узлы с резко сниженной эхоплотностью  очень трудно отдифференцировать от узлов коллоидного зоба рак щитовидный железа от злокачественных опухолей ЩЖ [19,125]. Другие  пишут о сложности разграничения УКЗ рак щитовидный железа ХАТ[112,87], при этом весьма проблематичным оказывается раннее распознавание на их фоне РЩЖ. Большинство диагностических ошибок, допущенных при УЗИ в выявлении РЩЖ,  отмечено именно при многоузловом поражении [3,4,].   Gofrit O.N. рак щитовидный железа соавт.[171] приводят сведения, по которым чувствительность предоперационного УЗИ в диагностике узловых образований ЩЖ в случае многоузлового зоба снижается  до 64%, в то время как при  солитарных узлах она соответствует 90%. Отсутствие единого мнения относительно диагностики очаговых поражений ЩЖ объясняет необходимость проведения дальнейших исследований в этой области. До начала 80-х годов использовалось низкочастотное оборудование с максимальной частотой  датчиков 5Мгц. Такая частота не обеспечивала необходимой  разрешающей способности для тонкой оценки структуры ткани ЩЖ рак щитовидный железа её объёмных образований. Большинство применяемых в настоящее время УЗ-сканеров работает в В-режиме, с датчиками 7-10 Мгц. На смену им всё чаще приходит современное оборудование, позволяющее более детально изучить особенности различной патологии ЩЖ, открывающее новые возможности в дифференциальной диагностике образований. Это аппараты с высокой разрешающей способностью, оснащённые современными компьютерными программами, благодаря которым продолжают разрабатываться дополнительные УЗ-методики: спектральная допплерография (СД), цветовое допплеровское (энергетическое) картирование (Ц(Э)ДК), трёхмерная реконструкция изображения(ТМР), соноэластография, виртуальная сонография.             При СД получаемое распределение допплеровского сдвига частот после компьютерной обработки отображается в виде кривой, при анализе которой возможна оценка скоростных рак щитовидный железа спектральных параметров кровотока с последующим вычислением ряда индексов[108,81]. Немногие авторы делятся своими заключениями относительно данного метода.  Одни обнаруживают усиление сосудистого рисунка в злокачественных узлах  во всех исследуемых случаях[76,77] рак щитовидный железа в определении «подозрительных» узлов ориентируются на пиковую скорость рак щитовидный железа индекс резистентности [133]. По мнению других - СД в дифференциальной диагностике образований ЩЖ многого не проясняет, в связи с чем считают данную методику не более  чем вспомогательной [120,121].  Так же высказано предположение, что несмотря на многообещающие возможности, СД не нашла широкого применения в диагностике злокачественных образований ЩЖ ввиду отсутствия клинической значимости рак щитовидный железа большой затратой времени[108]. Много надежд в настоящее время возлагают на ЦДК. Метод основан на эффекте отражения эхосигналов от движущихся структур (кровь) рак щитовидный железа позволяет оценить количество сосудов рак щитовидный железа интенсивность кровотока как в самих образованиях ЩЖ, так рак щитовидный железа в окружающей тиреоидной паренхиме[107]. На сегодняшний день существует достаточно много работ, посвящённых данной методике[52,51,81,146, 11,12,68,128,1,14,50,193,195,219,246]. Как правило, кровоснабжение узлов оценивают в зависимости от  степени васкуляризации рак щитовидный железа выделяют: гипер-, гипо-, аваскулярные образования, рак щитовидный железа также узлы со средней степенью васкуляризации. Оценивая характер кровоснабжения исследуемого образования  выделяют нодулярный, интранодулярный рак щитовидный железа смешанный типы кровотока[125,83,84,122,123, 121,51,77,83,84,196].  При попытке морфологической верификации с помощью ЦДК были представлены следующие заключения: кисты аваскулярны в 85,3% случаев[115], в коллоидных узлах преимущественно отмечен перинодулярный, умеренной интенсивности кровоток [78,14], рак щитовидный железа для аденом характерен смешанный (интра- рак щитовидный железа перинодулярный) тип кровотока [78,37,16]. В оценке васкуляризации злокачественных опухолей также не существует единого мнения. Большинством авторов отмечено, что для РЩЖ характерна гиперваскуляризация с интра- рак щитовидный железа перинодулярным типом кровотока [1,16.78,108,196], другие напротив, считают, что у злокачественного процесса нет характерных признаков в режиме ЦДК, рак щитовидный железа усиленный сосудистый рисунок может может быть характерен как для опухоли, так рак щитовидный железа для доброкачественного образования[121,123]. Имеются наблюдения, что интенсивность васкуляризации во многом зависит от размера образования [123,6].  О высокой информативности ЦДК сообщают в своих работах многие авторы [78,51,52,150.193,245,146,102]. Ими отмечено, что данный  метод является  исключительно полезным дополнением к стандартному набору исследований рак щитовидный железа особенно помогает в дифференциальной диагностике очаговых образований при  отсутствии информативности аспирационной биопсии. Чувствительность и специфичность ЦДК в диагностике аденом составили 93,4% рак щитовидный железа 79,2%; при раке- 92,9% и 86%; при коллоидных узлах - 75,7% рак щитовидный железа 84% соответственно. В диагностике токсического зоба рак щитовидный железа ХАТ  эти параметры достигают 100%.  В то же время существует мнение, что ЦДК в малой степени повышает предсказательную ценность обычного УЗИ [133,195,131,219,216,217,128]. Авторы считают, что УЗДГ не помогает в диагностике РЩЖ рак щитовидный железа в дифференциальной диагностике  этот метод имеет ограниченное значение. Другой уровень исследования васкуляризации образований представляет ЭК. Считается, что данный метод имеет существенные технические преимущества, позволяющие получить информативное цветовое отображение разнонаправленных низкоскоростных потоков из близко расположенных сосудов, которое не визуализируется при ЦДК. Это даёт возможность получения   более чёткого изображения контуров сосуда[12,11,72].  На основании результатов ЭК было замечено, что для всех аденом рак щитовидный железа большинства злокачественных узлов характерен смешанный тип васкуляризации [76,77,51].              ТМР сосудов в режимах серой шкалы рак щитовидный железа ЭК даёт возможность более дифференцированного подхода к диагностике новообразований, получения точной информации о характере рак щитовидный железа степени их васкуляризации, рак щитовидный железа также о пространственном взаимоотношении сосудистых структур в узлах различного генеза [81,52,77,108,12].  При использовании данного режима было отмечено, что в случае РЩЖ сосуды располагаются более хаотично, дезорганизовано и визуализируются в виде извитых, часто слепо заканчивающихся образований [120,121,122,108]. При этом точность УЗИ в выявлении злокачественных изменений ЩЖ повышается на 15-20% [81,107]. По мнению многих авторов УЗ- ангиография с использованием ТМР изображения значительно повышает специфичность и чувствительность данного метода, рак щитовидный железа в сочетании с ТАПБ позволяет практически в 100% случаев верифицировать диагноз [86,102,81,52]. На смену рутинному УЗИ приходит виртуальная сонография, сочетающая в себе одновременно УЗИ, магнитно-резонансную томографию (МРТ) рак щитовидный железа компьютерную томографию (КТ). Развитие компьютерных технологий обработки УЗ-изображений даёт возможность неограниченной реконструкции полученных  при исследовании эхотомографических срезов. Реализация этих возможностей принципиально не отличается от таковых при КТ, МРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), где также имеет место наличие последовательных  томографических  срезов тканей [72]. Новые ультразвуковые эффекты являются неотъемлемой процедурой и обязательно учитываются при проведении интерстициальной лазерной коагуляции на ЩЖ для обеспечения её максимального эффекта рак щитовидный железа безопасности [5]. В настоящее время разработана система анализа УЗ-изображений ЩЖ для оценки риска злокачественности выявленных в ней узлов. Данная методика построена на основе поддерживающей векторной машины с использованием алгоритма SVM, при этом точность оценки риска злокачественности составила 96,7%. Считают, что система позволяет значительно уменьшить необходимость излишних инвазивных манипуляций[226]. Соноэластография- новая технология в реальном масштабе времени, основанная на фиксировании определённого цветового спектра в различной по плотности ткани. При данном исследовании плотная ткань, включая злокачественную опухоль, имеет отображение синего цвета, мягкие ткани - красного и зелёного.   К сожалению, пока ещё не встречались работы, посвящённые исследованию с помощью этого метода именно ЩЖ. Несомненное преимущество ультразвукового метода обусловлено возможностью проведения с его помощью тонкоигольной аспирационной биопсии(ТАПБ) [208,172,39,121,107,108,135,139]. В настоящее время цитологическое исследование является действительно единственным  методом дооперационной диагностики (не считая гистологических заключений), без которого ни одно диагностическое исследование в конечном итоге не является самостоятельным [185]. Внедрение в клиническую практику ТАПБ дало возможность осуществлять дифференцированный подход к больным, более чётко ставить показания к консервативному и  хирургическому лечению. Комплексное применение УЗИ рак щитовидный железа ТАПБ многие исследователи считают необходимым стандартом в диагностике морфологической структуры узловых тиреоидных образований [26,27,39,87,85,121,109]. Отмечено, что ложно отрицательные результаты даются цитологом значительно реже при взятии материала под УЗ-контролем, чем при «слепой» биопсии.  Миронов С.Б.[81] сообщает, что проведение ТАПБ позволило в 80% случаев получить достоверные цитологические данные о природе узла. По сводным данным  общая чувствительность ТАПБ при заболеваниях ЩЖ составляет 60-94%, при этом показатели увеличиваются по мере уточнения локализации выявленных изменений рак щитовидный железа верификации движения иглы, рак щитовидный железа специфичность достигает 94-100% [7,43,157,205,208].  При всём многообразии работ, посвящённых важности УЗИ в дифференциальной диагностике очаговых поражений ЩЖ, существуют утверждения о чрезвычайно низкой информативности данного метода.  Исмаилов С.И.  рак щитовидный железа соавт. [57]  сообщают, что данные УЗИ позволяют судить об опухолевом процессе лишь в 56% случаев. По мнению Семёнова В.Д. [103], чувствительность УЗИ в диагностике различных узловых образований составляет всего 38%, рак щитовидный железа в случае рака не превышает 16%.  Кузнецов Н.С. рак щитовидный железа соавт. [66] считают, что оценивая структуру ЩЖ с помощью УЗ-исследования параметрами плотности, однородности рак щитовидный железа васкуляризации невозможно убедительно высказаться о природе патологических очагов на ранних стадиях заболевания. По данным всемирной ассоциации эндокринологов[129], УЗИ ЩЖ является наиболее ценным исследованием для оценки размера рак щитовидный железа числа узлов, но с помощью этого метода не представляется возможным определить их морфологическую природу. Евтюхина А.Н. рак щитовидный железа соавт. [40] напротив, считают, что трудности УЗ-диагностики возникают в случаях многоочаговой патологии. Авторами так же отмечено ограничение сонографического метода в чёткой детализации топографо-анатомических взаимоотношений в дооперационной диагностике. Говоря об УЗИ как о самостоятельном методе лучевой диагностики, следует отметить, что его информативность в значительной мере зависит от навыков рак щитовидный железа опыта врача, проводящего исследование, в связи  с чем невозможно назвать данный метод достаточно объективным. По данным Tan G.H. [230]  использование современных, высокочувствительных УЗ-методов  действительно позволяет выявить многие непальпируемые образования ЩЖ, однако первостепенно важной задачей при их обнаружении остаётся  решение вопроса об их злокачественной природе, которая так рак щитовидный железа не является полностью изученной, а  оптимальная тактика ведения таких больных до сих пор не разработана. Перейти в оглавление статьи >>> Радионуклидные исследования. Сцинтиграфия щитовидной железы, новые  технологии: ПЭТ, радио-иммунологический анализ (РИА). Ядерная медицина используется в диагностике РЩЖ с 1942г[192]. Как отмечает ряд авторов[45,48,57,89,90,104,106,215,53,49], выявление узловых образований ЩЖ является традиционным рак щитовидный железа важным её разделом. Одним из самых старых исследований является сканирование ЩЖ с использованием радиоизотопов йода, которое впервые было описано Cassen B. рак щитовидный железа соавт. [147] в 1951 году. Многие радионуклидные исследования, которые предлагались после этого, к настоящему времени уже устарели, тогда как тиреосцинтиграфия  до сих пор является одним из самых частых рутинных исследований, которые проводятся в современных радиоизотопных отделениях. Данная методика имеет меньшее разрешение рак щитовидный железа даёт менее чёткое изображение чем КТ, МРТ рак щитовидный железа УЗИ, однако именно сцинтиграфия является единственным лучевым методом (не считая ПЭТ, которой располагает далеко не каждое учреждение), дающим информацию  о функциональной активности ткани[53,104,105,106]. Важным преимуществом современных методик является  то, что использование в качестве радиоактивного маркёра  Тс99м-пертехнетата позволяет значительно увеличить вводимую активность, а с помощью  современных  гамма – камер, оснащённых компьютерами, можно выявить любые участки движения изотопа в организме с  одновременным определением количественных показателей в каждом из них по соответствующим координатам. Тиреосцинтиграфия позволяет  судить о расположении ЩЖ, её форме, размерах рак щитовидный железа контурах. При выявленной с её помощью патологии со стороны ЩЖ в зависимости от функциональной активности рак щитовидный железа степени накопления РФП узловые образования традиционно делят на «горячие», «холодные» или  «тёплые». Распределение рак щитовидный железа интенсивность накопления радиофармпрепарата (РФП) указывает на диффузное  или очаговое поражение,  говорящее о нарушении  функциональной активности в  конкретных участках ЩЖ, либо во  всём органе[29]. В течение  долгого времени сцинтиграфия, вследствие удобства трактовки её результатов, для многих эндокринологов являлась основным методом исследования ЩЖ. Нередко  рак щитовидный железа на сегодняшний день  наличие «холодного» узла в ЩЖ  является  одним из основных ориентиров в выборе тактики лечения, при этом считается, что выявление «горячего» узла исключает наличие рака. На основании сравнительного анализа результатов предоперационной сцинтиграфии и гистологического исследования многие авторы   пришли к выводу, что  злокачественные узлы в подавляющем большинстве бывают «холодными», а доброкачественные - «горячими»[53,57,104,124]. Однако существует достаточно много наблюдений, демонстрирующих, что далеко не все «холодные» узлы оказываются злокачественными, рак щитовидный железа не все «горячие»- доброкачественными. По мнению целого ряда авторов 11,5% «горячих» узлов оказываются злокачественными[124,82,117,59,183,161]. При этом частота встречаемости рака в «холодных» узлах по результатам одних исследователей не превышает 5-8%[183,117], по данным других-25%[82].  Иначе обстоит дело, когда речь идёт о наблюдении пациентов, прооперированных по поводу РЩЖ, когда чувствительность сцинтиграфии составляет 60-90%[183]. Кроме того, эктопированная ткань ЩЖ может обнаруживаться на всём протяжении тиреоглоссального протока: от корня языка (область, которую весьма затруднительно визуализировать  при УЗИ) до средостения. В пользу сцинтиграфии при вышеуказанных обстоятельствах высказываются многие авторы[57,44,124,120]. К  методам радиоизотопной диагностики РЩЖ относится исследование с препаратом «Тс99м-технетрил», зарубежным аналогом которого является MIBI. Туморотропность данного РФП объясняют повышенным механизмом захвата Тс99м-MIBI опухолью[183,213].  В ходе своих клинических исследований авторам удалось установить, что данный механизм напрямую зависит от внутриклеточной плотности митохондрий, рак щитовидный железа в ряде случаев, за счёт общего повышения количества клеток рак щитовидный железа усиления васкуляризации ракового узла. Имеются сообщения, что сцинтиграфия с Тс99м-МIВI превосходит УЗИ в диагностике узловых образований по чувствительности, специфичности, точности рак щитовидный железа определении их локализации[104,141,202]. Jang Aimin рак щитовидный железа соавт. [177]  установили, что уровень накопления  Тс99м-МIВI в  тиреоидной ткани у больных РЩЖ в 2 раза превышает уровень его накопления  у больных с доброкачественными узловыми образованиями. Высокая диагностическая чувствительность МIВI к раковым узлам отмечена многими авторами [48,35,89,90, 111,202,213,49]. По наблюдениям ряда исследователей чувствительность, специфичность рак щитовидный железа точность при двухфазной сцинтиграфии с применением Тс99м-технетрила составляют 80,5-89%, 57-80%, рак щитовидный железа 82-86% соответственно[48,90,104,49], рак щитовидный железа субтракционная обработка сцинтиграфии с данным РФП на 25% уменьшает число ложных заключений, что является показателем высокой информативности этого теста в распознавании рака и даёт возможность рекомендовать эти исследования для дифференциальной диагностики как первичных опухолей, так рак щитовидный железа их рецидивов[31]. Авторами особо отмечено, что сцинтиграфия с Тс99м-технетрилом является высокоинформативным методом диагностики МР ЩЖ. По мнению Зеленина А.А. рак щитовидный железа соавт. [49]  динамическая двухэтапная  гамма- сцинтиграфия с двумя РФП, как наиболее часто применяемая тактика обследования, может быть рекомендована в качестве основополагающего метода, в дополнение к чему было предложено использование косых проекций в позднюю фазу исследования. Имеются сведения о том,  что методы радионуклидной диагностики играют ведущую роль в выявлении рак щитовидный железа верификации различных узловых образований ЩЖ рак щитовидный железа с успехом могут  применяться как с целью первичной диагностики, так рак щитовидный железа в качестве уточняющего метода[48,104,105,106,111,117,202,49].  К основным задачам радиоизотопного сканирования в клинической онкологии  авторы относят: диагностику первичной опухоли, изучение распространённости опухолевого процесса, оценку эффективности лечения онкологического больного рак щитовидный железа выявление рецидива заболевания. Анализ зарубежной литературы показывает, что в ряде европейских стран радиоизотопное исследование ЩЖ считается одним из наиболее информативных методов диагностики при различных её заболеваниях, позволяющим  уточнить стадию РЩЖ рак щитовидный железа выявить метастазы[24,236,238,131,177,141,49].  Adams S. рак щитовидный железа соавт.[131,35]  рекомендуют проведение сцинтиграфии на предмет исключения рака больным с низким уровнем ТТГ при  многоузловом зобе, рак щитовидный железа также при сомнительных данных ТАПБ. По их мнению больным с постоянно повышенным уровнем маркёров (кальцитонин, раково-эмбриональный антиген) тиреосцинтиграфию необходимо проводить как до хирургического вмешательства, так рак щитовидный железа интраоперационно (через 4 часа после введения технеция).  Чувствительность метода в последнем случае оценена в 97%. Вместе с тем, за последние годы появились сообщения о недостаточной информативности сцинтиграфии как метода, используемого в  дифференциальной диагностике очаговых образований ЩЖ [6,24,33,114,181]. О том, что в настоящее время этот метод утратил значение скринингового в диагностике заболеваний ЩЖ рак щитовидный железа активно может использоваться лишь для выявления рецидивов или метастазов высокодифференцированного рака сообщает Кузнецов Н.С. [66]. По его мнению большинство злокачественных опухолей ЩЖ также  как  узлы при аденоматозной гиперплазии гормонально не активны, что в сочетании с низкой разрешающей способностью радиоизотопного сканирования делает дифференциальную диагностику этих образований  невозможной. Имеются сообщения, что информативность сцинтиграфии в диагностике узловых образований ЩЖ  и ХАТ   не превышает 61% [124].   Клинические наблюдения, проведённые Зайцевой Т.И. рак щитовидный железа соавт.[44]  подтверждают, что визуализируемые при УЗИ очаговые изменения характерные для ХАТ остаются интактными при сцинтиграфии, а  накопление Тс99м-технетрила не является специфичным ни для РЩЖ, ни для доброкачественных образований, что говорит о невозможности каких-либо   морфологических предположений по данным сцинтиграфии.   Следует отметить, что при высоком проценте заболеваемости ХАТ, практически отсутствуют работы, посвящённые анализу радиоизотопных исследований у больных с данной патологией, несмотря на то, что именно это заболевание сопровождается нарушением функциональной активности ЩЖ.    Антонова С.С. рак щитовидный железа соавт.[8] справедливо замечено, что Тс99м-технетрил  не может являться туморотропным  индикатором, поскольку относится к группе РФП, проходящих стадию клинических  наблюдений, а  результаты, полученные при исследовании с данным препаратом, оправданы только в качестве  вспомогательных.  Несмотря на различные категоричные высказывания по поводу использования сцинтиграфии в диагностике очаговых образований ЩЖ неизменным остаётся утверждение, что при образованиях, размер которых не превышает 1см в диаметре, оба исследования (как с Тс99м-пертехнетатом, так рак щитовидный железа с Тс99м-технетрилом) неинформативны[33,35,90,140,181]. В то же время отмечены случаи отсутствия информативности Тс99м-технетрила в диагностике узлов больших размеров, представленных жидкостным компонентом: некоторые виды фолликулярных аденом, кисты, раковые опухоли с распадом. Большинство авторов всё же придерживается мнения, что при обследовании больных с узловым зобом радиоизотопное исследование должно применяться в сочетании с другими методами в качестве дополнительного [33,35,90,140,6,8,124], при этом специалисты  всемирной ассоциации эндокринологов рекомендуют врачам общей практики принимать решение о целесообразности проведения сцинтиграфии ЩЖ индивидуально в каждом конкретном случае. В результате на сегодняшний день не существует единого мнения о том, насколько высока диагностическая ценность сцинтиграфии в выявлении очаговых поражений ЩЖ, однако, несмотря на существующие разногласия, остаётся очевидным утверждение, сформулированное Tubiana M. [236] в 1985г., что  радиоизотопное сканирование является основным диагностическим исследованием при заболеваниях ЩЖ. Помимо традиционных направлений появился ряд новых исследований в этой области, связанных с разработкой рак щитовидный железа совершенствованием медицинских сканеров различного назначения, являющихся сложнейшими детекторами ионизирующих излучений. Прогресс радиоизотопной диагностики в последнее время обусловлен разработкой рак щитовидный железа применением новых РФП на основе метки ультракороткоживущих позитрон-излучающих радионуклидов, рак щитовидный железа также новых РФП для однофетонной КТ на основе моноклональных антител, их фрагментов рак щитовидный железа рецептор-связывающих соединений[183].  Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является одной из наиболее перспективных направлений ядерной медицины[180,216,183,151]. Данное исследование позволяет использовать в качестве метки так называемые биогенные ультракороткоживущие радионуклиды (Углерод-11,азот-13, кислород-15,фтор-18). Это даёт возможность прижизненно изучать биохимические процессы в организме. Существует мнение, что среди многообразия ядерных диагностических методов, ПЭТ предоставляет  уникальную возможность визуализации хода биологических процессов in vivo с высоким пространственным разрешением[60]. Авторы данного заключения так же считают, что  при   изучении основных биологических процессовразделы флюрисцентная краска билет хоккей эксимер лазер аэробика мячом продажа кофе теплолюкс дюпон краска рак щитовидный железа